Que sont les scores cliniques et pourquoi sont-ils si nombreux ?
Cette page regroupe neuf outils de score cliniques différents, utilisés en médecine courante : fonction rénale (DFGe), risque d’AVC et de saignement dans la fibrillation auriculaire (CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED), niveau de conscience (Glasgow), santé du nouveau-né (APGAR), probabilité de thrombose veineuse profonde (Wells), gravité de la pneumonie (CURB-65), gravité de la cirrhose (Child-Pugh) et priorité de greffe hépatique (MELD-Na). Chacun a été mis au point par régression sur des patients réels pour prédire un résultat — décès, complication, diagnostic. Ce sont des aides à la décision : ils standardisent une estimation rapide et justifiable, afin que deux cliniciens examinant le même patient parviennent à des conclusions proches.
Deux distinctions de vocabulaire essentielles : le score de risque (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Wells, CURB-65) correspond à la probabilité d’un événement selon les caractéristiques du patient — il sert à décider s’il faut examiner ou traiter. Le score de gravité / de pronostic (Glasgow, APGAR, Child-Pugh, MELD-Na) indique l’état de gravité du patient à l’instant présent — il sert à répartir les ressources et à prédire la survie. Le DFGe se situe entre les deux : il estime la fonction rénale et sert aussi à stadifier l’insuffisance rénale chronique.
DFGe — dans quelle mesure les reins filtrent-ils ?
Le DFG (débit de filtration glomérulaire) est le volume de plasma filtré par les reins par minute ; c’est la référence absolue de la fonction rénale. Sa mesure directe étant peu praticable, la page l’estime à partir de la créatinine sérique. Trois formules : CKD-EPI 2021 est la référence moderne et la plus précise ; elle utilise une courbe à deux pentes (raide pour une créatinine basse, plate pour une créatinine élevée), ce qui lui permet de traiter avec souplesse les reins sains comme l’insuffisance rénale. Avec l’exemple (homme, 60 ans, Cr 1,2 mg/dL), CKD-EPI 2021 renvoie 69 mL/min/1,73 m², ce qui place le patient au stade G2 KDIGO (diminution légère). L’échelle complète : G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 mL/min/1,73 m². La formule de Cockcroft-Gault (1976) renvoie une clairance de la créatinine non normalisée en mL/min (sans correction à 1,73 m²) ; elle reste exigée dans certains protocoles de posologie médicamenteuse (vancomycine, aminosides), car les études initiales de posologie l’utilisaient. Le coefficient ethnique de l’équation de 2009 (patients noirs ×1,159) a été retiré en 2021, car jugé scientifiquement erroné.
CHA₂DS₂-VASc — ce patient en fibrillation auriculaire doit-il recevoir un anticoagulant ?
La fibrillation auriculaire fait stagner le sang dans l’oreillette gauche, ce qui peut former des caillots qui migrent vers le cerveau et provoquent un AVC. Les anticoagulants (warfarine, AOD comme l’apixaban) préviennent la plupart de ces AVC, mais comportent leur propre risque hémorragique. Le score CHA₂DS₂-VASc aide à la décision : âge ≥75 ans (+2), âge 65–74 ans (+1), IC (+1), hypertension (+1), AVC/AIT (+2), maladie vasculaire (+1), diabète (+1), sexe féminin (+1). Avec l’exemple (homme de 70 ans, sans comorbidité), score = 1 = « Envisager un anticoagulant oral » (risque annuel d’AVC modéré). Score 0 = pas d’antithrombotique ; 1 = à envisager ; ≥2 (hommes) ou ≥3 (femmes) = anticoagulation orale recommandée. Ce score concerne la fibrillation non valvulaire ; les prothèses valvulaires mécaniques ou la sténose mitrale modérée nécessitent la warfarine quelle que soit la valeur.
HAS-BLED — et quelle est la probabilité que l’anticoagulant provoque un saignement ?
HAS-BLED estime le risque d’hémorragie majeure sous anticoagulant — HTA (PAS ≥160), insuffisance rénale ou hépatique anormale, AVC, antécédent hémorragique, INR labile, âge ≥65 ans, antiagrégants/AINS, alcool ≥8 verres/sem. — +1 pour chacun. Avec l’exemple (tous « non »), score = 0 = « Risque faible (0,9 saignement/100 patients-années) ». Les scores de 1 à 2 correspondent à un risque modéré ; ≥3 signale la nécessité d’un suivi plus rapproché ou de corriger les facteurs modifiables (par exemple remplacer un AINS par du paracétamol).
Échelle de Glasgow — conscient ou non ?
L’échelle de Glasgow quantifie la conscience à partir de trois réponses indépendantes : ouverture des yeux (O, 1–4), réponse verbale (V, 1–5), réponse motrice (M, 1–6) — le panneau indique chaque point de repère. Avec l’exemple (O3, V4, M5), total = 12 = modéré (Glasgow 9–12) — le patient est confus mais localise la douleur. Un total de 13 à 15 est léger (une intubation n’est généralement pas nécessaire), 9 à 12 est modéré (envisager l’intubation en cas d’aggravation), ≤8 est sévère (voies aériennes définitives). Le Revised Trauma Score et l’échelle AVPU (Alerte / Voix / Douleur / Non réactif) sont des alternatives plus simples.
APGAR — comment se porte le nouveau-né ?
Le score d’Apgar de Virginia Apgar (1952) pour l’évaluation du nouveau-né est relevé à 1 et 5 minutes après la naissance : cinq signes — Aspect, Pouls, Grimace, Activité, Respiration — chacun noté 0, 1 ou 2 (le panneau indique chaque repère). Avec l’exemple (tous à 2), total = 10 = « Globalement normal (rassurant) ». Les scores de 7 à 10 sont normaux, 4 à 6 traduisent une dépression modérée (stimulation, oxygène, aspiration possibles), ≤3 une dépression sévère (réanimation immédiate). Le score à 5 minutes prédit la mortalité mieux que celui à 1 minute ; un score <7 à 5 minutes déclenche une évaluation à 10 minutes.
Wells TVP — probable caillot dans la jambe ?
Le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde (TVP) additionne des critères cliniques — cancer actif, immobilisation ou chirurgie récente, sensibilité, gonflement de toute la jambe ou du mollet (>3 cm par rapport à l’autre jambe), œdème avec godet, veines superficielles collatérales, TVP antérieure, +1 chacun — moins 2 si un diagnostic alternatif est au moins aussi probable. Avec l’exemple (tous « non », alternative 0), score = 0 = « Probabilité faible (3 % de TVP) » ; recommandation = « Envisager un D-dimère ; s’il est négatif, la TVP est peu probable. » Les scores de 1 à 2 correspondent à une probabilité modérée (17 % de TVP) et ≥3 à une probabilité élevée (75 % de TVP) — au-dessus de 1, passer directement à l’échographie-doppler veineuse.
CURB-65 — quelle est la gravité de cette pneumonie ?
Le CURB-65 (Lim, 2003) donne une estimation rapide de la mortalité à 30 jours de la pneumonie communautaire : Confusion (AMTS ≤8), Urée >7 mmol/L (urée sanguine >19 mg/dL), Respiration ≥30/min, Blood pressure (tension) : PAS <90 ou PAD ≤60, âge ≥65 ans. Avec l’exemple (tous « non »), score = 0 = « Risque faible (environ 1,5 % de mortalité à 30 jours) » ; prise en charge = « Prise en charge ambulatoire. » Score 1 = également risque faible (environ 3 %) ; score 2 = modéré (environ 9 %) ; score ≥3 = élevé (environ 22 %, hospitalisation recommandée ; réanimation si 4 à 5). Le CRB-65 est identique sans l’urée, pour le tri ambulatoire lorsque les examens biologiques ne sont pas disponibles. Tous ces scores sont des aides, non des décisions — un CURB-65 à 0 avec hypoxémie, sepsis ou difficultés sociales doit tout de même faire envisager une hospitalisation.
Child-Pugh — dans quelle mesure le foie est-il atteint ?
Le Child-Pugh (1973) prédit la mortalité chirurgicale et la mortalité à 1–2 ans dans la cirrhose à partir de 5 éléments — bilirubine, albumine, INR, ascite, encéphalopathie — chacun noté de 1 (meilleur) à 3 (pire) selon des seuils publiés. Avec l’exemple (bili 2,0/2, alb 3,0/2, INR 1,2/1, ascite 1, encéphalopathie 1), total = 7 = « Classe B (dysfonction significative) », survie d’environ 80 % à 1 an et 60 % à 2 ans. Classe A (≤6) = compensée ; classe B (7–9) = dysfonction significative ; classe C (≥10) = décompensée, avec une survie à 1 an d’environ 45 %. Il sert toujours à juger si un patient peut supporter une intervention chirurgicale.
MELD-Na — qui doit être greffé du foie en premier ?
Le Model for End-Stage Liver Disease (MELD) est le score américain actuel d’attribution des greffes hépatiques : il prédit la mortalité sur liste d’attente à 3 mois à partir de la bilirubine, de l’INR et de la créatinine. Le MELD-Na ajoute le sodium, car l’hyponatrémie prédit à elle seule la mortalité sur liste d’attente. Avec l’exemple (bilirubine 2,0, INR 1,2, Cr 1,0, Na 138), le calcul donne : 3,78×ln(2) + 11,2×ln(1,2) + 9,57×ln(1) + 6,43 = MELD = 11. Pour le MELD-Na, la page limite d’abord le sodium à la fenêtre [125 ; 137], si bien qu’un Na saisi à 138 devient 137 dans la formule (mortalité à 3 mois d’environ 6 %) ; à Na = 125, le terme de correction ajoute environ 18 points, ce qui montre à quel point l’hyponatrémie accélère l’urgence de la greffe.
La formule comporte des plafonds et des planchers : bilirubine, INR et créatinine sont ramenés à au moins 1 (aucun ne peut être égal à 0) ; la créatinine est plafonnée à 4 (ou fixée à 4 en cas de dialyse) ; le sodium est borné à [125 ; 137] ; le score final est borné à [6 ; 40]. La politique de l’UNOS aux États-Unis s’est orientée depuis 2023 vers le MELD 3.0 (MELD-Na + albumine).
Idées reçues courantes
- Le DFGe n’est pas une mesure directe du DFG. C’est une estimation à partir de la créatinine, un marqueur musculaire peu spécifique qui varie avec l’alimentation (la viande cuite élève la créatinine de façon transitoire), l’exercice et la masse musculaire (les culturistes et les personnes amputées donnent des valeurs trompeuses). La cystatine C, lorsqu’elle est ajoutée, améliore la précision chez les personnes âgées et les patients atteints de MRC.
- CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED ne disent pas à eux seuls s’il faut anticoaguler. Ce sont des éléments d’une décision partagée. Un CHA₂DS₂-VASc élevé avec un HAS-BLED élevé reste en faveur de l’anticoagulation, car le bénéfice absolu de la prévention de l’AVC l’emporte généralement sur le risque hémorragique.
- L’échelle de Glasgow ne mesure pas les fonctions cérébrales supérieures. Un patient à 15 sur l’échelle de Glasgow peut encore présenter une aphasie sévère, une hémiplégie complète ou une confusion marquée. Le score FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) est plus complet.
- Wells et CURB-65 ne sont pas diagnostiques. Ce sont des scores de probabilité avant examen et de gravité. Un Wells bas n’exclut pas une TVP (environ 3 % des patients à faible probabilité en ont une), et un CURB-65 bas n’exclut pas une pneumonie grave (un patient à la tension et à l’âge normaux peut être en insuffisance respiratoire par hypoxémie seule).
Outils associés : Sang et génétique pour le contexte électrolytique et acido-basique qui sous-tend le DFGe et la logique du trou anionique, Mesures corporelles pour le poids de référence fondé sur la surface corporelle utilisé dans la formule de Cockcroft-Gault, et Santé reproductive pour le contexte de l’APGAR et les variables d’âge gestationnel qu’il ne prend pas en compte.
