Що таке клінічні шкали оцінювання і навіщо їх так багато?
Ця сторінка — набір із дев'яти різних клінічних інструментів оцінювання, які використовують у щоденній медицині: функція нирок (eGFR), ризик інсульту і кровотечі при фібриляції передсердь (CHA₂DS₂-VASc і HAS-BLED), рівень свідомості (GCS), здоров'я новонароджених (APGAR), ймовірність тромбозу глибоких вен (Wells), тяжкість пневмонії (CURB-65), тяжкість цирозу (Child-Pugh) і пріоритет пересадки печінки (MELD-Na). Кожен було розроблено регресією на реальних пацієнтах для прогнозування результату — смерті, ускладнення, діагнозу. Вони є підтримкою рішень: стандартизують швидку, обґрунтовану оцінку, щоб два різні клініцисти, які дивляться на того самого пацієнта, дійшли подібних висновків.
Дві ключові термінологічні відмінності: Шкала ризику (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Wells, CURB-65) = імовірність події за характеристиками пацієнта — використовується, щоб вирішити, обстежувати чи лікувати. Шкала тяжкості / прогнозу (GCS, APGAR, Child-Pugh, MELD-Na) = наскільки тяжкий стан пацієнта зараз — використовується для розподілу ресурсів і прогнозу виживання. eGFR — щось проміжне: оцінка функції нирок, яка водночас є інструментом стадіювання хронічної хвороби нирок.
eGFR — наскільки добре фільтрують нирки?
GFR (швидкість клубочкової фільтрації) — об'єм плазми, який нирки фільтрують за хвилину; це золотий стандарт функції нирок. Пряме вимірювання непрактичне, тому сторінка оцінює його за сироватковим креатиніном. Три формули: CKD-EPI 2021 — сучасний стандарт і найточніша; вона використовує криву з двома нахилами (крута для низького креатиніну, полога для високого), тож добре працює і для здорових нирок, і для ниркової недостатності. Для зразка (чоловік, 60 років, Cr 1,2 мг/дл) CKD-EPI 2021 дає 69 мл/хв/1,73м², що відносить пацієнта до стадії KDIGO G2 (помірно знижена). Повна шкала: G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 мл/хв/1,73м². Кокрофт-Голт (1976) повертає ненормалізований кліренс креатиніну в мл/хв (без поправки на 1,73м²); його досі вимагають деякі протоколи дозування ліків (ванкоміцин, аміноглікозиди), бо оригінальні дослідження дозування використовували його. Коефіцієнт раси в рівнянні 2009 року (чорношкірі пацієнти ×1,159) був вилучений у 2021 році як науково хибний.
CHA₂DS₂-VASc — чи має цей пацієнт з фібриляцією передсердь приймати антикоагулянт?
ФП накопичує кров у лівому передсерді, що може занести згустки в мозок і спричинити інсульт. Антикоагулянти (варфарин, DOAC на кшталт апіксабану) запобігають більшості таких інсультів, але мають власний ризик кровотечі. Оцінка CHA₂DS₂-VASc допомагає в рішенні: вік ≥75 (+2), вік 65–74 (+1), ХСН (+1), гіпертензія (+1), інсульт/ТІА (+2), судинна хвороба (+1), діабет (+1), жіноча стать (+1). Для зразка (70-річний чоловік, без супутніх захворювань) оцінка = 1 = «Розгляньте пероральний антикоагулянт» (помірний річний ризик інсульту). Оцінка 0 = жодної антитромботичної терапії; 1 = розглянути; ≥2 (чоловіки) або ≥3 (жінки) = рекомендується пероральна антикоагуляція. Зауважте, що ця оцінка для неклапанної ФП; механічні клапани або помірний мітральний стеноз потребують варфарину незалежно від неї.
HAS-BLED — і наскільки ймовірно, що антикоагулянт завдасть шкоди?
HAS-BLED оцінює ризик великої кровотечі при антикоагуляції — гіпертензія (ССТ ≥160), порушена функція нирок або печінки, інсульт, історія кровотеч, нестабільний МНО, вік ≥65, антиагреганти/НПЗП, алкоголь ≥8 порцій на тиждень — по +1 кожен. Для зразка (усе «ні») оцінка = 0 = «Низький ризик (0,9 кровотеч на 100 пацієнто-років)». Оцінки 1–2 — помірні; ≥3 сигналізує про потребу в ретельнішому моніторингу або зміні того, що можна змінити (наприклад, замінити НПЗП на парацетамол).
Шкала коми Глазго — при свідомості чи ні?
Шкала коми Глазго кількісно оцінює свідомість за трьома незалежними реакціями: Відкриття очей (E, 1–4), Мовлення (V, 1–5), Рухова відповідь (M, 1–6) — панель перелічує кожну опорну точку. Для зразка (E3, V4, M5) сума = 12 = Помірна (GCS 9–12) — пацієнт сплутаний, але локалізує біль. Сума 13–15 — легка (інтубація зазвичай не потрібна), 9–12 — помірна (розгляньте інтубацію, якщо погіршується), ≤8 — тяжка (остаточний дихальний шлях). Revised Trauma Score і шкала AVPU (Alert/Voice/Pain/Unresponsive) — простіші альтернативи.
APGAR — як почувається новонароджений?
Оцінка новонародженого Вірджинії Апгар 1952 року фіксується через 1 і 5 хвилин після народження: п'ять ознак — Appearance (колір), Pulse (пульс), Grimace (рефлекс), Activity (активність), Respiration (дихання) — кожна оцінюється 0, 1 або 2 (панель перелічує кожну опорну точку). Для зразка (усі 2) сума = 10 = «Загалом нормальний (заспокійливо)». Оцінки 7–10 — нормальні, 4–6 — помірно знижені (може знадобитися стимуляція, кисень, відсмоктування), ≤3 — тяжко знижені (негайна реанімація). Оцінка на 5-й хвилині прогнозує смертність краще за оцінку на 1-й; <7 на 5-й хвилині вимагає оцінки на 10-й хвилині.
Wells DVT — ймовірний тромб у нозі?
Оцінка Wells для тромбозу глибоких вен (ТГВ) сумує клінічні ознаки — активний рак, іммобілізація або нещодавня операція, болючість, набряк всієї ноги або литки (>3 см порівняно з іншою ногою), пітінговий набряк, колатеральні поверхневі вени, попередній ТГВ, по +1 кожна — мінус 2, якщо альтернативний діагноз принаймні так само імовірний. Для зразка (усе «ні», альтернатива 0) оцінка = 0 = «Низька ймовірність (3% ТГВ)»; рекомендація — «Розгляньте D-димер; якщо негативний, ТГВ малоймовірний». Оцінки 1–2 — помірні (17% ТГВ), ≥3 — високі (75% ТГВ); при понад 1 переходьте одразу до компресійного ультразвуку.
CURB-65 — наскільки важка пневмонія у пацієнта?
CURB-65 (Lim 2003) дає швидку оцінку 30-денної смертності при позалікарняній пневмонії: Confusion (сплутаність, AMTS ≤8), Urea (сечовина >7 ммоль/л, BUN >19 мг/дл), Respiratory rate (частота дихання ≥30), Blood pressure (SBP <90 або DBP ≤60), 65 (вік ≥65). Для зразка (усе «ні») оцінка = 0 = «Низький ризик (~1,5% 30-денної смертності)»; ведення — «амбулаторне лікування». Оцінка 1 = також низький ризик (~3%); оцінка 2 = помірний (~9%); оцінка ≥3 = високий (~22%, рекомендується госпіталізація; ВІТ при 4–5). CRB-65 — те саме без сечовини, для амбулаторного триажу, коли лабораторних даних немає. Усі вони є підтримкою рішень, а не рішеннями: CURB-65 0 при гіпоксемії, сепсисі чи соціальних проблемах все одно потребує госпіталізації.
Child-Pugh — наскільки пошкоджена печінка?
Child-Pugh (1973) прогнозує хірургічну та 1–2-річну смертність при цирозі за 5 показниками — білірубін, альбумін, МНО, асцит, енцефалопатія — кожен оцінюється від 1 (найкраще) до 3 (найгірше) за опублікованими порогами. Для зразка (білірубін 2,0/2, альбумін 3,0/2, МНО 1,2/1, асцит 1, енцефалопатія 1) сума = 7 = «Клас B (значна дисфункція)», виживання ~80% за рік / 60% за 2 роки. Клас A (≤6) — компенсований; клас B (7–9) — значна дисфункція; клас C (≥10) — декомпенсований, з ~45% однорічним виживанням. Його досі використовують, щоб оцінити, чи переживе пацієнт операцію.
MELD-Na — кому першому потрібна пересадка печінки?
Модель кінцевої стадії захворювання печінки (MELD) — поточна американська шкала розподілу печінок: вона прогнозує 3-місячну смертність у списку очікування за білірубіном, МНО та креатиніном. MELD-Na додає натрій, бо гіпонатріємія незалежно прогнозує смертність у списку очікування. Для зразка (білірубін 2,0, МНО 1,2, креатинін 1,0, Na 138) розрахунок: 3,78×ln(2) + 11,2×ln(1,2) + 9,57×ln(1) + 6,43 = MELD = 11. Потім для MELD-Na сторінка спершу обмежує натрій вікном [125, 137], тож введений Na 138 стає 137 у формулі (3-місячна смертність ~6%); при Na = 125 поправочний член додає ~18 балів, показуючи, наскільки агресивно гіпонатріємія підштовхує термінову пересадку.
Формула має обмеження зверху і знизу: білірубін, МНО і креатинін обрізаються до ≥1 (жоден з них не може бути 0); креатинін обмежується 4 (або встановлюється 4, якщо пацієнт на діалізі); натрій обрізається до [125, 137]; фінальний бал обрізається до [6, 40]. Політика UNOS у США з 2023 року перейшла до MELD 3.0 (MELD-Na + альбумін).
Поширені хибні уявлення
- eGFR не є прямим вимірюванням GFR. Це оцінка за креатиніном, який сам є неспецифічним маркером м'язів і залежить від дієти (варене м'ясо тимчасово підвищує креатинін), вправ і м'язової маси (культуристи та ампутовані дають оманливі значення). Цистатин C, коли його додають, покращує точність у літніх і пацієнтів з ХХН.
- CHA₂DS₂-VASc і HAS-BLED не кажуть, антикоагулювати чи ні. Вони — частини спільного рішення. Високий CHA₂DS₂-VASc при високому HAS-BLED все одно схиляє до антикоагуляції, бо абсолютна користь від запобігання інсульту зазвичай перевищує ризик кровотечі.
- Шкала коми Глазго не вимірює вищі функції мозку. Пацієнт з GCS 15 може мати тяжку афазію, виражений геміпарез або помітне сплутаність. Оцінка FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) є більш повною.
- Wells і CURB-65 не є діагностичними. Це оцінки передтестової ймовірності і тяжкості. Низький Wells не виключає ТГВ (близько 3% пацієнтів з низькою ймовірністю все одно її мають), а низький CURB-65 не виключає тяжкої пневмонії (пацієнт з нормальним АТ і віком все ще може мати дихальну недостатність лише через гіпоксемію).
Пов'язані інструменти: Кров і генетика для контексту електролітів і кислотно-лужної рівноваги, що лежить в основі логіки eGFR і аніонного проміжку, Метрики тіла для ваги дозування на основі ППТ, що використовується в Кокрофт-Голт, і Репродуктивне здоров'я для контексту APGAR і змінних гестаційного віку, яких він не враховує.
