¿Qué son los sistemas de puntuación clínica y por qué hay tantos?
Esta página reúne nueve herramientas de puntuación clínica distintas que se usan en la medicina diaria: función renal (eGFR), riesgo de ictus y de hemorragia en la fibrilación auricular (CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED), nivel de conciencia (GCS), salud del recién nacido (APGAR), probabilidad de trombosis venosa profunda (Wells), gravedad de la neumonía (CURB-65), gravedad de la cirrosis (Child-Pugh) y prioridad de trasplante hepático (MELD-Na). Cada una se desarrolló por regresión con pacientes reales para predecir un desenlace: la muerte, una complicación o un diagnóstico. Son apoyo a la decisión: estandarizan una estimación rápida y defendible, de modo que dos clínicos que miren al mismo paciente lleguen a conclusiones parecidas.
Dos distinciones clave de vocabulario: Puntuación de riesgo (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Wells, CURB-65) = probabilidad de un evento dadas las características del paciente; se usa para decidir si hay que probar o tratar. Puntuación de gravedad o pronóstico (GCS, APGAR, Child-Pugh, MELD-Na) = lo grave que está el paciente ahora mismo; se usa para asignar recursos y predecir la supervivencia. El eGFR está a medio camino: es una estimación de la función renal que también sirve para estadificar la enfermedad renal crónica.
eGFR: ¿qué tan bien filtran los riñones?
La TFG (tasa de filtrado glomerular) es el volumen de plasma que filtran los riñones por minuto; es el patrón oro de la función renal. Como medirla directamente no es práctico, la página la estima a partir de la creatinina sérica. Tres fórmulas: CKD-EPI 2021 es el valor predeterminado moderno y el más preciso; usa una curva de dos pendientes (pronunciada para creatinina baja, plana para creatinina alta), así que maneja bien tanto los riñones sanos como la insuficiencia renal. Con el ejemplo (varón, 60 años, Cr 1,2 mg/dL), CKD-EPI 2021 da 69 mL/min/1,73 m², lo que sitúa al paciente en el estadio G2 de KDIGO (disminución leve). La escala completa: G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 mL/min/1,73 m². Cockcroft-Gault (1976) da un aclaramiento de creatinina no normalizado, en mL/min (sin corrección a 1,73 m²); todavía lo exigen algunos protocolos de dosificación de fármacos (vancomicina, aminoglucósidos) porque los estudios originales de dosificación lo usaban. El coeficiente racial de la ecuación de 2009 (pacientes negros ×1,159) se eliminó en 2021 por considerarse científicamente erróneo.
CHA₂DS₂-VASc: ¿debe este paciente con FA tomar un anticoagulante?
La FA acumula sangre en la aurícula izquierda, que puede desprender coágulos hacia el cerebro y causar un ictus. Los anticoagulantes (warfarina, ACOD como el apixabán) previenen la mayoría de esos ictus, pero conllevan su propio riesgo de hemorragia. La puntuación CHA₂DS₂-VASc ayuda a decidir: edad ≥75 (+2), edad 65–74 (+1), IC (+1), hipertensión (+1), ictus o AIT (+2), enfermedad vascular (+1), diabetes (+1), sexo femenino (+1). Con el ejemplo (varón de 70 años, sin comorbilidades), la puntuación es 1 = «Considerar anticoagulante oral» (riesgo anual de ictus moderado). Puntuación 0 = sin antitrombótico; 1 = considerar; ≥2 (varones) o ≥3 (mujeres) = anticoagulación oral recomendada. Tenga en cuenta que esta puntuación es para FA no valvular; las válvulas mecánicas o la estenosis mitral moderada requieren warfarina en cualquier caso.
HAS-BLED: ¿y qué probabilidad hay de que el anticoagulante cause daño?
HAS-BLED estima el riesgo de hemorragia mayor bajo anticoagulación: HTA (PAS ≥160), función renal o hepática alterada, ictus, antecedente de hemorragia, INR lábil, edad ≥65, antiagregantes o AINE, alcohol ≥8 bebidas/sem. Suma +1 por cada uno. Con el ejemplo (todo No), la puntuación es 0 = «Riesgo bajo (0,9 hemorragias/100 pacientes-año)». Las puntuaciones 1–2 son moderadas; ≥3 indica la necesidad de una vigilancia más estrecha o de modificar lo modificable (por ejemplo, cambiar un AINE por paracetamol).
Escala de Coma de Glasgow: ¿consciente o no?
La GCS cuantifica la conciencia con tres respuestas independientes: apertura ocular (O, 1–4), respuesta verbal (V, 1–5) y respuesta motora (M, 1–6); la tabla enumera cada punto de anclaje. Con el ejemplo (O3, V4, M5), el total es 12 = Moderado (GCS 9–12): el paciente está confuso pero localiza el dolor. Un total de 13–15 es leve (normalmente no hace falta intubar), 9–12 es moderado (considerar la intubación si empeora) y ≤8 es grave (vía aérea definitiva). La Revised Trauma Score y la escala AVPU (Alerta, Voz, Dolor, sin respuesta) son alternativas más sencillas.
APGAR: ¿cómo está el recién nacido?
La puntuación de Virginia Apgar de 1952 para la valoración del recién nacido se registra a 1 y a 5 minutos del nacimiento: cinco signos (Aspecto, Pulso, Gesto o muecas, Actividad, Respiración), cada uno puntuado con 0, 1 o 2 (la tabla enumera cada punto de anclaje). Con el ejemplo (todos 2), el total es 10 = «Generalmente normal (tranquilizador)». Las puntuaciones 7–10 son normales; 4–6, depresión moderada (puede hacer falta estimulación, oxígeno o aspiración); ≤3, depresión grave (reanimación inmediata). La puntuación a los 5 minutos predice la mortalidad mejor que la de 1 minuto; <7 a los 5 minutos obliga a una evaluación a los 10 minutos.
Wells TVP: ¿probable coágulo en la pierna?
La puntuación de Wells para la trombosis venosa profunda (TVP) suma características clínicas (cáncer activo, inmovilización o cirugía reciente, sensibilidad, inflamación de toda la pierna o de la pantorrilla con más de 3 cm respecto a la otra, edema con fóvea, venas superficiales colaterales, TVP previa; +1 cada una) y resta 2 si un diagnóstico alternativo es al menos igual de probable. Con el ejemplo (todo No, alternativa 0), la puntuación es 0 = «Probabilidad baja (3 % de TVP)»; recomendación: «Considerar dímero D; si es negativo, la TVP es improbable». Las puntuaciones 1–2 son moderadas (17 % de TVP) y ≥3 es alta (75 % de TVP); por encima de 1, pase directamente a la ecografía de compresión.
CURB-65: ¿qué tan grave es esta neumonía?
CURB-65 (Lim 2003) ofrece una estimación rápida de la mortalidad a 30 días en la neumonía adquirida en la comunidad: Confusión (AMTS ≤8), Urea >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL), Respiración con frecuencia ≥30, Blood pressure, es decir, presión arterial: PAS <90 o PAD ≤60, y edad ≥65. Con el ejemplo (todo No), la puntuación es 0 = «Riesgo bajo (~1,5 % de mortalidad a 30 días)»; manejo: tratamiento ambulatorio. Puntuación 1 = también riesgo bajo (~3 %); puntuación 2 = moderado (~9 %); puntuación ≥3 = alto (~22 %; se recomienda hospitalización, y UCI si es 4–5). CRB-65 es lo mismo sin la urea, para la clasificación ambulatoria cuando no hay analíticas disponibles. Todas son apoyo a la decisión, no decisiones: un CURB-65 de 0 con hipoxemia, sepsis o problemas sociales debe seguir ingresando al paciente.
Child-Pugh: ¿cuánto daño tiene el hígado?
Child-Pugh (1973) predice la mortalidad quirúrgica y a 1–2 años en la cirrosis con 5 variables (bilirrubina, albúmina, INR, ascitis y encefalopatía), cada una puntuada de 1 (mejor) a 3 (peor) según los cortes publicados. Con el ejemplo (bili 2,0/2, alb 3,0/2, INR 1,2/1, ascitis 1, encefalopatía 1), el total es 7 = «Clase B (disfunción significativa)», con supervivencia ~80 % a 1 año y 60 % a 2 años. La clase A (≤6) está compensada; la clase B (7–9) es disfunción significativa; la clase C (≥10) está descompensada, con ~45 % de supervivencia a 1 año. Todavía se usa para juzgar si un paciente puede tolerar una cirugía.
MELD-Na: ¿quién necesita antes un trasplante hepático?
El Model for End-Stage Liver Disease (MELD) es la puntuación de asignación hepática vigente en EE. UU.: predice la mortalidad en lista de espera a 3 meses a partir de la bilirrubina, el INR y la creatinina. MELD-Na añade el sodio, porque la hiponatremia predice por sí sola la mortalidad en lista de espera. Con el ejemplo (bili 2,0, INR 1,2, Cr 1,0, Na 138), el cálculo: 3,78×ln(2) + 11,2×ln(1,2) + 9,57×ln(1) + 6,43 = MELD = 11. Después, para MELD-Na, la página limita primero el sodio al intervalo [125, 137], de modo que un Na de 138 pasa a 137 en la fórmula (mortalidad a 3 meses ~6 %); con Na = 125, el término de corrección suma unos 18 puntos, lo que muestra lo mucho que la hiponatremia acelera la urgencia del trasplante.
La fórmula tiene topes y suelos: la bilirrubina, el INR y la creatinina se recortan a ≥1 (ninguno puede ser 0); la creatinina se limita a 4 (o se fija en 4 si el paciente está en diálisis); el sodio se recorta al intervalo [125, 137]; y la puntuación final se recorta al intervalo [6, 40]. La política de la UNOS en EE. UU. ha pasado desde 2023 a MELD 3.0 (MELD-Na más albúmina).
Ideas erróneas habituales
- El eGFR no es una medición directa de la TFG. Es una estimación a partir de la creatinina, que es en sí un marcador muscular no específico que varía con la dieta (la carne cocida eleva la creatinina de forma transitoria), el ejercicio y la masa muscular (los culturistas y los amputados dan valores engañosos). La cistatina C, cuando se añade, mejora la precisión en pacientes ancianos y con ERC.
- CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED no dicen si hay que anticoagular o no. Son piezas de una decisión compartida. Un CHA₂DS₂-VASc alto con un HAS-BLED alto sigue favoreciendo la anticoagulación, porque el beneficio absoluto de prevenir un ictus suele superar el riesgo de hemorragia.
- La GCS no mide la función cerebral superior. Un paciente con GCS 15 puede seguir teniendo una afasia grave, una hemiplejía densa o una confusión marcada. La puntuación FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) es más completa.
- Wells y CURB-65 no son diagnósticos. Son puntuaciones de probabilidad previa a la prueba y de gravedad. Un Wells bajo no descarta una TVP (alrededor del 3 % de los pacientes de baja probabilidad todavía la tienen), y un CURB-65 bajo no descarta una neumonía grave (un paciente con tensión y edad normales puede estar en insuficiencia respiratoria solo por hipoxemia).
Herramientas relacionadas: Sangre y genética para el contexto de electrolitos y equilibrio ácido-base que hay detrás de la lógica del eGFR y del hiato aniónico, Métricas corporales para el peso de dosificación basado en la SC que usa Cockcroft-Gault, y Salud reproductiva para el contexto del APGAR y las variables de edad gestacional que no recoge.
