Para que servem os sistemas de pontuação clínica e porque são tantos?
Esta página reúne nove ferramentas de pontuação clínica usadas no dia a dia da medicina — função renal (TFGe), risco de AVC e de hemorragia na fibrilhação auricular (CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED), nível de consciência (GCS), saúde do recém-nascido (APGAR), probabilidade de trombose venosa profunda (Wells), gravidade da pneumonia (CURB-65), gravidade da cirrose (Child-Pugh) e prioridade de transplante hepático (MELD-Na). Cada uma foi desenvolvida por regressão em doentes reais para prever um desfecho — morte, uma complicação, um diagnóstico. São apoio à decisão: padronizam uma estimativa rápida e defensável, para que dois clínicos diferentes que observem o mesmo doente cheguem a conclusões semelhantes.
Duas distinções-chave de vocabulário: Pontuação de risco (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Wells, CURB-65) = probabilidade de um evento dadas as características do doente — usada para decidir se se testa ou se se trata. Pontuação de gravidade / prognóstico (GCS, APGAR, Child-Pugh, MELD-Na) = quão doente está o doente neste momento — usada para alocar recursos e prever a sobrevivência. A TFGe situa-se entre as duas: é uma estimativa da função renal que também serve como ferramenta de estadiamento da doença renal crónica.
TFGe — quão bem os rins filtram?
TFG (taxa de filtração glomerular) é o volume de plasma filtrado pelos rins por minuto; é o padrão-ouro da função renal. A medição direta é impraticável, pelo que a página a estima a partir da creatinina sérica. Três fórmulas: CKD-EPI 2021 é o padrão moderno e o mais preciso; usa uma curva de dois declives (íngreme para creatinina baixa, plana para creatinina alta), pelo que lida bem tanto com rins saudáveis como com insuficiência renal. Com a amostra (homem, 60 anos, creatinina 1,2 mg/dL), a CKD-EPI 2021 dá 69 mL/min/1,73m², colocando o doente no estádio KDIGO G2 (ligeiramente diminuída). A escala completa: G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 mL/min/1,73m². A Cockcroft-Gault (1976) devolve uma depuração de creatinina não normalizada, em mL/min (sem correção para 1,73m²); continua exigida em alguns protocolos de dosagem de fármacos (vancomicina, aminoglicosídeos), porque os estudos originais de dosagem a usavam. O coeficiente de raça da equação de 2009 (doentes negros ×1,159) foi removido em 2021 por ser cientificamente falhado.
CHA₂DS₂-VASc — este doente com FA deve tomar anticoagulante?
A FA acumula sangue na aurícula esquerda, o que pode lançar coágulos para o cérebro e causar AVC. Os anticoagulantes (varfarina, ACOD como o apixabano) previnem a maioria destes AVC, mas têm o seu próprio risco hemorrágico. A pontuação CHA₂DS₂-VASc ajuda na decisão: idade ≥75 (+2), idade 65–74 (+1), IC (+1), hipertensão (+1), AVC/AIT (+2), doença vascular (+1), diabetes (+1), sexo feminino (+1). Com a amostra (homem de 70 anos, sem comorbilidades), pontuação = 1 = « Considerar anticoagulante oral » (risco anual de AVC modesto). Pontuação 0 = sem antitrombótico; 1 = considerar; ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres) = anticoagulação oral recomendada. Nota: esta pontuação aplica-se à FA não valvular; próteses mecânicas ou estenose mitral moderada exigem varfarina em qualquer caso.
HAS-BLED — e qual a probabilidade de o anticoagulante causar dano?
O HAS-BLED estima o risco de hemorragia major sob anticoagulação — HTA (PAS ≥160), função renal ou hepática alterada, AVC, história de hemorragia, INR lábil, idade ≥65, antiagregantes/AINEs, álcool ≥8 bebidas por semana — +1 cada. Com a amostra (todos Não), pontuação = 0 = « Risco baixo (0,9 hemorragias/100 doentes-ano) ». Pontuações 1–2 são moderadas; ≥3 sinaliza a necessidade de uma monitorização mais apertada ou de modificar o que é modificável (por exemplo trocar um AINE por paracetamol).
Escala de Coma de Glasgow — consciente ou não?
A GCS quantifica a consciência com três respostas independentes: Abertura ocular (O, 1–4), Verbal (V, 1–5), Motora (M, 1–6) — o painel lista cada ponto de referência. Com a amostra (O3, V4, M5), total = 12 = Moderada (GCS 9–12) — o doente está confuso mas localiza a dor. Total 13–15 é ligeiro (intubação habitualmente desnecessária), 9–12 é moderado (considerar intubação se piorar), ≤8 é grave (via aérea definitiva). A Revised Trauma Score e a escala AVPU (Alerta / Voz / Dor / Não responde) são alternativas mais simples.
APGAR — como está o recém-nascido?
O score de Virginia Apgar de 1952 para a avaliação do recém-nascido é registado ao 1.º e aos 5 minutos após o nascimento: cinco sinais — Aparência, Pulso, Grimaço (reflexo), Atividade, Respiração — cada um pontuado de 0, 1 ou 2 (o painel lista cada ponto de referência). Com a amostra (todos 2), total = 10 = « Geralmente normal (tranquilizador) ». Pontuações 7–10 são normais, 4–6 moderadamente deprimidas (pode ser necessário estímulo, oxigénio, aspiração), ≤3 gravemente deprimidas (reanimação imediata). O score aos 5 minutos prevê a mortalidade melhor do que o de 1 minuto; <7 aos 5 minutos motiva uma avaliação aos 10 minutos.
Wells TVP — provável coágulo na perna?
A pontuação de Wells para a trombose venosa profunda (TVP) soma características clínicas — cancro ativo, imobilização ou cirurgia recente, sensibilidade local, edema de toda a perna ou da barriga da perna (>3 cm em relação à outra), edema com cacifo, veias superficiais colaterais, TVP prévia, +1 cada — menos 2 se um diagnóstico alternativo for pelo menos tão provável. Com a amostra (tudo Não, alt 0), pontuação = 0 = « Probabilidade baixa (3% de TVP) »; recomendação = « Considerar D-dímero; se negativo, TVP improvável ». Pontuações 1–2 são moderadas (17% de TVP) e ≥3 é alta (75% de TVP) — acima de 1, avance diretamente para ecografia de compressão.
CURB-65 — quão grave é esta pneumonia?
O CURB-65 (Lim 2003) dá uma estimativa rápida da mortalidade a 30 dias na pneumonia adquirida na comunidade: Confusão (AMTS ≤8), Ureia >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL), Ritmo respiratório ≥30, BTA sistólica <90 ou diastólica ≤60, idade ≥65. Com a amostra (tudo Não), pontuação = 0 = « Risco baixo (~1,5% de mortalidade a 30 dias) »; conduta = « Tratamento ambulatório ». Pontuação 1 = também risco baixo (~3%); pontuação 2 = moderado (~9%); pontuação ≥3 = elevado (~22%, internamento recomendado; UCI se 4–5). O CRB-65 é o mesmo sem a ureia, para triagem ambulatória quando não há análises disponíveis. Todas são apoio à decisão, não decisões — um CURB-65 de 0 com hipoxemia, sépsis ou problemas sociais deve, ainda assim, ser internado.
Child-Pugh — quão danificado está o fígado?
O Child-Pugh (1973) prevê a mortalidade cirúrgica e a de 1–2 anos na cirrose, usando 5 parâmetros — bilirrubina, albumina, INR, ascite e encefalopatia — cada um pontuado de 1 (melhor) a 3 (pior) segundo os limiares publicados. Com a amostra (bilirrubina 2,0/2, albumina 3,0/2, INR 1,2/1, ascite 1, encefalopatia 1), total = 7 = « Classe B (disfunção significativa) », sobrevivência de ~80% a 1 ano / 60% a 2 anos. A classe A (≤6) é compensada; a classe B (7–9) é disfunção significativa; a classe C (≥10) é descompensada, com ~45% de sobrevivência a 1 ano. Continua a ser usada para avaliar se um doente tolera uma cirurgia.
MELD-Na — quem precisa primeiro de transplante hepático?
O Model for End-Stage Liver Disease (MELD) é a atual pontuação de alocação hepática dos EUA: prevê a mortalidade em lista de espera a 3 meses a partir da bilirrubina, do INR e da creatinina. O MELD-Na acrescenta o sódio, porque a hiponatremia prevê de forma independente a mortalidade em lista de espera. Com a amostra (bilirrubina 2,0, INR 1,2, creatinina 1,0, Na 138), o cálculo: 3,78×ln(2) + 11,2×ln(1,2) + 9,57×ln(1) + 6,43 = MELD = 11. Depois, para o MELD-Na, a página restringe primeiro o sódio ao intervalo [125, 137], pelo que um Na de 138 introduzido passa a 137 na fórmula (mortalidade a 3 meses de ~6%); com Na = 125 o termo de correção acrescenta cerca de 18 pontos, mostrando quão fortemente a hiponatremia impulsiona a urgência de transplante.
Os limites e pisos da fórmula: bilirrubina, INR e creatinina são limitados a ≥1 (nenhum deles pode ser 0); a creatinina é limitada a 4 (ou fixada em 4 se o doente estiver em diálise); o sódio é limitado ao intervalo [125, 137]; a pontuação final é limitada a [6, 40]. A política UNOS nos EUA tem vindo a passar para o MELD 3.0 (MELD-Na + albumina) desde 2023.
Ideias erradas comuns
- A TFGe não é uma medição direta da TFG. É uma estimativa a partir da creatinina, que é ela própria um marcador muscular não específico que varia com a alimentação (a carne cozinhada aumenta transitoriamente a creatinina), o exercício e a massa muscular (os culturistas e os amputados dão valores enganadores). A cistatina C, quando é acrescentada, melhora a precisão nos idosos e nos doentes com DRC.
- O CHA₂DS₂-VASc e o HAS-BLED não dizem se deve ou não anticoagular. São peças de uma decisão partilhada. Um CHA₂DS₂-VASc elevado com um HAS-BLED elevado continua a favorecer a anticoagulação, porque o benefício absoluto de prevenir um AVC costuma superar o risco hemorrágico.
- A GCS não mede a função cerebral superior. Um doente com GCS 15 pode ainda ter afasia grave, hemiplegia densa ou confusão marcada. A escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) é mais abrangente.
- O Wells e o CURB-65 não são diagnósticos. São uma probabilidade pré-teste e uma pontuação de gravidade. Um Wells baixo não exclui a TVP (cerca de 3% dos doentes de baixa probabilidade ainda a têm), e um CURB-65 baixo não exclui uma pneumonia grave (um doente com pressão e idade normais pode estar em insuficiência respiratória só por hipoxemia).
Ferramentas relacionadas: Sangue e genética para o contexto eletrolítico e ácido-base por trás da lógica da TFGe e do hiato aniónico, Métricas corporais para o peso de dosagem baseado na ASC usado na Cockcroft-Gault, e Saúde reprodutiva para o contexto do APGAR e as variáveis de idade gestacional que este não capta.
